(adresa obce)

Vec: Oznámenie o výrube pri bezprostrednom ohrození 

V súlade s ustanovením § 47 ods. 6 zákona č. 543/2002 Z.z. o ochrane prírody a krajiny v   znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon o ochrane prírody a krajiny“) v   nadväznosti na §   47 ods. 4 písm. d) citovaného zákona Vám oznamujem výrub nasledovných drevín (z dôvodu bezprostredného ohrozenia zdravia alebo života alebo značnej škody na majetku,):
druh: 	....................................................................................................................................................
počet a obvody kmeňa: .................................................................................... (merané vo výške 130 cm nad zemou alebo tesne pod miestom jeho rozkonárenia, ak túto výšku nedosahuje, alebo výmera krovitého porastu),
ktoré rástli na pozemku parc.č. .............................., k.ú. 	........................................................... ,
druh pozemku (podľa katastra nehnuteľností): 	......................................................................................... .
Výrub sa uskutočnil dňa: ................................................ .
Bližší opis ohrozenia: .................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

V .......................................... dňa ...............................	......................................................
	(podpis)

Prílohy:
-	fotodokumentácia (alebo iný doklad o bezprostrednom ohrození)
-	kópia z katastrálnej mapy alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu dreviny v teréne (napr. náčrt)